Ce que mesure l’analyse
La thyroxine, ou T4, est l’hormone que la thyroïde fabrique en plus grande quantité : environ 85 µg par jour, contre 6,5 µg de T3 (Gomes-Lima et al., 2019). Dans le sang, la T4 voyage surtout fixée à des protéines de transport. Seule la petite fraction libre, la T4 libre (T4L), peut entrer dans les cellules : c’est elle qui compte. Dans les tissus, une partie de la T4 est transformée en T3, l’hormone la plus active, ou en T3 inverse, inactive.
Le dosage se fait par immunoanalyse sur automate, par exemple avec le test Roche Elecsys FT4 III. Les résultats dépendent donc de la méthode : c’est un point clé pour la lecture.
Comment se passe le prélèvement
C’est une prise de sang. Si vous prenez de la lévothyroxine, la T4 libre peut monter dans les heures qui suivent la prise. Pour le suivi de l’hypothyroïdie centrale, l’ETA conseille de prélever avant la dose du matin ou au moins 4 heures après (Persani et al., 2018). Pour les autres situations, suivez la consigne de votre médecin et de votre laboratoire.
La biotine mérite une vigilance particulière. Sur certains dosages, une forte dose de biotine rend la T4 libre et la T3 libre faussement hautes et la TSH faussement basse, un profil qui imite une maladie de Basedow (Health Sciences Authority, 2019 ; FDA, 2017). Un laboratoire hospitalier britannique demande d’attendre 8 heures après la dernière prise au-delà de 5 mg par jour (Gloucestershire Hospitals NHS).
Comment lire le résultat
L’unité courante est le pmol/L. Pour le test Roche Elecsys, la fourchette adulte est de 12,0 à 22,0 pmol/L. Pendant la grossesse, les repères Roche sont plus bas et propres à chaque trimestre : de 12,1 à 19,6 pmol/L au 1er trimestre, de 9,6 à 17,0 au 2e et de 8,39 à 16,0 au 3e.
Les fabricants n’utilisent pas tous les mêmes limites. Une étude menée à Bellinzone (Suisse) a vérifié le test Roche : chez les patients dont la TSH était normale, 90,9 % des T4 libres tombaient dans les 12 à 22 pmol/L annoncés, et les auteurs rappellent que les intervalles diffèrent d’un fabricant à l’autre (Endocrine, 2022). Comparez donc toujours à la fourchette imprimée sur votre compte rendu. Certains comptes rendus utilisent le ng/dL : ne comparez pas des chiffres exprimés dans des unités différentes.
La T4 libre se lit avec la TSH :
- TSH élevée et T4 libre basse : hypothyroïdie avérée, selon la HAS (TSH au-delà de 4 mUI/L avec signes cliniques).
- TSH élevée et T4 libre normale : hypothyroïdie fruste.
- TSH basse ou indétectable et T4 libre élevée : hyperthyroïdie franche. Dans les formes légères, la T4 libre peut rester normale et seule la T3 libre être élevée (ETA, 2018).
- T4 libre basse avec TSH normale ou basse : pistes à discuter avec un médecin, comme une hypothyroïdie centrale ou une maladie sévère non thyroïdienne.
Ce que dit la science
Le niveau de preuve est élevé : la HAS (2023) organise le diagnostic en cascade, TSH d’abord, T4 libre si la TSH est anormale, sur le même prélèvement. L’ETA (2018) précise que, dans la suspicion d’hyperthyroïdie, l’exactitude du diagnostic s’améliore quand TSH et T4 libre sont dosées ensemble. Sous traitement, la HAS fonde le suivi sur la TSH et réserve la T4 libre aux difficultés d’équilibre ou aux discordances entre symptômes et biologie. Dans l’hypothyroïdie centrale, l’ETA vise une T4 libre au-dessus de la médiane de la zone normale, car la TSH ne peut pas guider le traitement.
Les limites sont réelles. L’intervalle de normalité d’une personne peut être plus étroit que celui du laboratoire (HAS). Lors d’une maladie sévère, la T4 peut baisser sans maladie de la thyroïde (Fliers et al., 2015). Chez des femmes entraînées en manque d’énergie, la T4 augmentait de 7 % pendant que la T3 baissait de 15 % (Loucks et Callister, 1993) : une T4 libre normale ne garantit pas une T3 normale.
Les analyses à associer
La TSH est indispensable. La T3 libre aide quand la TSH est basse. Les anticorps anti-thyroperoxydase cherchent une origine auto-immune à une hypothyroïdie.
À retenir
- La T4 libre est la fraction active de la thyroxine, dosée surtout après une TSH anormale.
- Les repères changent avec la méthode et avec le trimestre de grossesse.
- Lévothyroxine prise juste avant le prélèvement et biotine à forte dose peuvent la fausser à la hausse.
- Une T4 libre normale n’exclut pas une T3 basse chez le sportif en manque d’énergie.