Ce que mesure l’analyse
La bilirubine est un pigment jaune issu de la dégradation de l’hémoglobine des globules rouges âgés. Elle arrive au foie sous une forme insoluble dans l’eau, dite libre ou non conjuguée. Les cellules du foie lui greffent alors de l’acide glucuronique : elle devient la bilirubine conjuguée, soluble, qui part dans la bile.
Normalement, presque toute la bilirubine conjuguée quitte le foie par la bile, et il en reste très peu dans le sang. Le référentiel français d’enseignement de l’internat en pharmacie l’indique même à 0 µmol/L (CSCIP, 2009). Quand elle monte, c’est le plus souvent que les cellules du foie sont abîmées ou que la bile s’écoule mal, selon les recommandations américaines de l’ACG (Kwo et al., 2017).
Directe ou conjuguée : pas tout à fait la même chose
Beaucoup de laboratoires mesurent en réalité la bilirubine directe, celle qui réagit directement avec le réactif de dosage. Elle comprend la bilirubine conjuguée, mais aussi une fraction fixée solidement à l’albumine, la bilirubine delta (Mayo Clinic Laboratories ; Ye et al., 2015).
Cette bilirubine delta disparaît au rythme de l’albumine, en trois semaines environ. Elle explique pourquoi un ictère, la coloration jaune de la peau, persiste parfois longtemps après une hépatite, alors que le foie récupère (Kwo et al., 2017). Dans une étude du New England Journal of Medicine, elle représentait de 8 à 90 % de la bilirubine totale chez des patients ictériques, mais était absente chez les volontaires sains et dans le syndrome de Gilbert (Weiss et al., 1983).
Comment se passe le prélèvement
Une prise de sang. Le tube doit être protégé de la lumière, qui dégrade la bilirubine. Laissés 48 heures sous une lumière artificielle, des échantillons riches en bilirubine ont vu leur bilirubine directe passer de 5,0 à 3,5 mg/dL ; un délai de 8 heures restait en revanche sans effet notable (Sofronescu et al., 2012).
L’hémolyse, c’est-à-dire la rupture des globules rouges dans le tube, peut aussi fausser le résultat : avec la méthode dite diazoïque, l’hémoglobine libérée freine la réaction et donne un chiffre faussement bas, selon Mayo Clinic Laboratories.
Évitez enfin de vous faire prélever juste après une épreuve d’endurance très longue : la bilirubine directe peut alors être augmentée pendant un à deux jours.
Comment lire le résultat
Le résultat s’exprime en micromoles par litre (µmol/L), parfois en mg/dL (1 mg/dL vaut environ 17 µmol/L). La limite haute dépend de l’automate : 5 µmol/L aux University Hospitals Sussex, avec une trousse Roche (UH Sussex), mais 5 ou 9 µmol/L selon l’hôpital à Birmingham (UHB Birmingham). En France, La Revue du Praticien retient moins de 5 µmol/L (Poujol-Robert, 2021).
Ce dosage n’a pas toujours d’intérêt. Labcorp le juge généralement inutile quand la bilirubine totale est sous 1,2 mg/dL, soit environ 21 µmol/L (Labcorp). L’ACG recommande en revanche de fractionner toute bilirubine totale élevée.
Chez le nourrisson
Un nouveau-né jaune a le plus souvent une bilirubine libre élevée, sans gravité. Une bilirubine directe ou conjuguée au-dessus de 17 µmol/L (1 mg/dL) justifie en revanche une exploration rapide, selon les sociétés nord-américaine et européenne de gastro-entérologie pédiatrique (Fawaz et al., 2017). Un nourrisson encore jaune après deux semaines de vie doit être évalué.
Ce qui compte vraiment
C’est la part de la bilirubine conjuguée dans la totale qui oriente. Pour le manuel MSD, une hyperbilirubinémie est dite conjuguée quand la fraction directe dépasse 50 % de la totale (Manuel MSD). Les seuils varient toutefois selon les sources.
Ce que dit la science
Le fractionnement de la bilirubine est recommandé par l’ACG et par la Société britannique de gastro-entérologie (Newsome et al., 2018). Niveau de preuve : validé.
Une bilirubine conjuguée élevée oriente vers deux grandes familles de causes : une atteinte des cellules du foie, comme une hépatite, ou un obstacle à l’écoulement de la bile, comme un calcul ou une tumeur. Les médicaments, l’alimentation par perfusion et les infections graves figurent aussi parmi les causes de cholestase listées par l’ACG.
Deux maladies génétiques rares et bénignes l’élèvent sans abîmer le foie. Le syndrome de Dubin-Johnson est dû à une mutation du transporteur qui fait sortir la bilirubine conjuguée vers la bile (Paulusma et al., 1997). Le syndrome de Rotor résulte d’un double déficit des transporteurs OATP1B1 et OATP1B3, qui la recaptent normalement dans le foie (van de Steeg et al., 2012). Dans ces deux cas, la bilirubine directe représente environ la moitié de la totale, selon l’ACG.
Côté sport, l’effort très prolongé fait monter les deux fractions. Après un ultramarathon de 24 heures, la bilirubine directe moyenne est passée de 2,57 à 7,01 µmol/L chez 11 coureurs, avant de se normaliser en deux jours (Wu et al., 2004). Après un semi-marathon, les bilirubines totale et directe étaient encore augmentées 24 heures plus tard (Lippi et al., 2011).
Les analyses à associer
- Bilirubine totale : sert de base pour calculer la part conjuguée ;
- Phosphatases alcalines : élevées avec elle, elles évoquent une gêne à l’écoulement de la bile ;
- Gamma-glutamyl transférase : confirme l’origine hépatique d’une anomalie ;
- Alanine aminotransférase : repère une souffrance des cellules du foie.
À retenir
- La bilirubine conjuguée est la forme que le foie a rendue soluble pour l’éliminer dans la bile ;
- Elle reste normalement très basse, sous 5 µmol/L environ selon l’automate ;
- Élevée, elle oriente vers le foie ou les voies biliaires, rarement vers un trouble génétique bénin ;
- La bilirubine delta, liée à l’albumine, peut la maintenir haute des semaines après une hépatite ;
- Le tube doit être protégé de la lumière, et mieux vaut éviter un prélèvement juste après une épreuve d’endurance.