Ce que mesure l’analyse
La bilirubine libre, ou non conjuguée, est la forme du pigment jaune qui sort de la dégradation de l’hémoglobine, avant son passage dans le foie. Insoluble dans l’eau, elle circule accrochée à l’albumine jusqu’aux cellules du foie. Une enzyme, l’UGT1A1, la conjugue alors pour la rendre soluble.
C’est la forme majoritaire : environ 70 % de la bilirubine totale, selon les recommandations américaines de l’ACG (Kwo et al., 2017). Elle est le plus souvent calculée et non mesurée : bilirubine totale moins bilirubine directe. D’où son autre nom, bilirubine indirecte.
Attention au vocabulaire
En néonatologie, l’expression bilirubine libre peut désigner autre chose : la toute petite fraction de bilirubine non conjuguée qui n’est pas fixée à l’albumine, et qui peut atteindre le cerveau du nouveau-né (Ahlfors et al., 2009). Elle se mesure par des techniques spécialisées. Sur un compte rendu d’adulte, bilirubine libre veut simplement dire non conjuguée.
Comment se passe le prélèvement
Une prise de sang. Pour comparer deux résultats, gardez les mêmes conditions : la Société britannique de gastro-entérologie conseille de contrôler un bilan anormal sur un prélèvement à jeun, en dosant les deux fractions de la bilirubine (Newsome et al., 2018). Sachez aussi qu’en cas de syndrome de Gilbert, le jeûne ou une maladie importante peuvent multiplier la bilirubine non conjuguée par deux ou trois (Kwo et al., 2017).
Le tube doit être protégé de la lumière. Signalez enfin vos médicaments : l’atazanavir, un antiviral, la rifampicine, un antibiotique, ou la ciclosporine, un immunosuppresseur, freinent la captation de la bilirubine par le foie, ce qui l’élève sans gravité (Chiou et al., 2014). L’atazanavir bloque aussi directement l’enzyme UGT1A1 (Roy-Chowdhury et al., 2017).
Comment lire le résultat
Le résultat s’exprime en micromoles par litre (µmol/L). Le référentiel français d’enseignement de l’internat en pharmacie retient moins de 17 µmol/L (CSCIP, 2009). Un cours universitaire français et La Revue du Praticien donnent une limite un peu plus basse, 15 µmol/L (UNF3S ; Poujol-Robert, 2021).
Le contexte compte plus que le chiffre. Une hausse modérée et isolée, avec un foie normal et sans hémolyse, oriente vers un syndrome de Gilbert. Au-delà de 40 µmol/L, les recommandations britanniques conseillent d’envisager d’autres causes, comme le syndrome de Crigler-Najjar, et un test génétique (Newsome et al., 2018).
Une hémolyse, la destruction des globules rouges, l’élève aussi, mais rarement au-delà de 5 mg/dL, soit environ 85 µmol/L, selon l’ACG.
Le syndrome de Gilbert
Il touche 5 à 8 % de la population selon la Société britannique, 3 à 7 % selon l’ACG. Il est le plus souvent lié à une petite anomalie dans la région qui commande le gène UGT1A1 : une répétition supplémentaire d’un motif de l’ADN, qui ramène l’activité de l’enzyme à environ 30 % de la normale (Bosma et al., 1995). Cette variante est fréquente : elle représentait 40 % des copies du gène chez les sujets témoins de l’étude. En porter une seule ne suffit donc pas, en général, à élever la bilirubine.
Ce que dit la science
Le fractionnement de la bilirubine est recommandé par l’ACG et par la Société britannique de gastro-entérologie. Niveau de preuve : validé.
Chez le sportif, la bilirubine libre a deux raisons de monter. La première est mécanique : en course à pied, l’impact répété du pied sur le sol détruit des globules rouges. Chez des triathlètes, la hausse de l’hémoglobine libre du plasma était quatre fois plus forte après la course qu’après le vélo (Telford et al., 2003).
La seconde est génétique. Chez des athlètes d’élite, la bilirubine moyenne atteignait 11,6 µmol/L, contre 9,6 µmol/L dans la population générale, et le syndrome de Gilbert concernait 22 % d’entre eux, contre 9,6 % (Woronyczová et al., 2022). Dans une cohorte de 1 492 athlètes olympiques italiens, 6 % avaient un syndrome de Gilbert, et les athlètes d’endurance avaient une bilirubine indirecte plus haute (Di Gioia et al., 2023).
Ces études décrivent des associations. Elles ne montrent pas qu’une bilirubine plus haute améliore la performance, ni que l’entraînement modifie la génétique de l’enzyme.
Les analyses à associer
- Bilirubine totale : la bilirubine libre en est le plus souvent déduite ;
- Haptoglobine : effondrée en cas de destruction des globules rouges ;
- Réticulocytes : jeunes globules rouges, nombreux quand la moelle compense une hémolyse ;
- Lactate déshydrogénase : enzyme libérée par les globules rouges détruits.
À retenir
- La bilirubine libre est la forme que le foie n’a pas encore transformée, le plus souvent calculée ;
- Le référentiel français retient moins de 17 µmol/L ;
- Une hausse modérée et isolée oriente le plus souvent vers un syndrome de Gilbert, sans gravité ;
- La course à pied, le jeûne et certains médicaments peuvent la faire monter ;
- En néonatologie, bilirubine libre désigne une autre mesure, la fraction non liée à l’albumine.