Ce que mesure l’analyse
Quand un caillot se forme, le fibrinogène se transforme en fibrine. Les brins de fibrine sont ensuite liés entre eux par un facteur de coagulation, le facteur XIII. Dès qu’un caillot existe, l’organisme commence à le dissoudre : c’est la fibrinolyse. Une enzyme, la plasmine, découpe alors la fibrine en fragments.
Les D-dimères sont l’un de ces fragments. Ils ne se forment que si de la fibrine liée a été dégradée. Leur présence signale donc qu’un caillot s’est formé puis a commencé à se dissoudre, quelque part dans l’organisme. Ils ne disent ni où, ni pourquoi.
C’est ce qui fait leur force et leur faiblesse. Un taux bas rend un caillot récent peu probable. Un taux élevé est peu spécifique, car de nombreuses situations font monter les D-dimères.
Comment se passe le prélèvement
Le sang est prélevé sur un tube au citrate de sodium, comme pour les autres tests de coagulation. Le dosage est rapide et souvent réalisé aux urgences. Pour écarter une thrombose, on utilise des méthodes dites hautement sensibles.
Signalez une grossesse, une intervention récente, une infection, un cancer, un traitement anticoagulant déjà commencé ou une épreuve sportive longue dans les jours précédents.
Comment lire le résultat
L’unité la plus courante est le microgramme par litre en unités équivalent fibrinogène (µg/L FEU). Certains réactifs expriment le résultat autrement : un seuil n’est valable que pour la méthode et l’unité du laboratoire.
Le seuil conventionnel est de 500 µg/L. Il n’a de sens que dans une démarche précise :
- le médecin évalue d’abord la probabilité clinique d’embolie pulmonaire ou de phlébite, avec un score validé (Wells ou Genève) ;
- si cette probabilité n’est pas forte et que les D-dimères sont sous le seuil, le diagnostic peut être écarté sans imagerie ;
- si les D-dimères dépassent le seuil, le test n’est pas concluant et une imagerie se discute ;
- si la probabilité clinique est forte, on passe directement à l’imagerie : les D-dimères ne suffisent pas à rassurer.
Chez la personne âgée, les D-dimères sont plus souvent au-dessus du seuil, ce qui limite l’intérêt du test. L’étude ADJUST-PE (Righini et al., JAMA, 2014) a validé un seuil ajusté à partir de 50 ans : l’âge multiplié par 10, en µg/L. À 80 ans, le seuil devient ainsi 800 µg/L. Votre laboratoire et votre médecin indiquent le seuil appliqué.
Pendant la grossesse, le seuil classique est peu utile. Kline et ses collègues (Clinical Chemistry, 2005) ont suivi des femmes en bonne santé : les D-dimères augmentaient à chaque trimestre, et aucune des 23 femmes suivies jusqu’au troisième trimestre n’était sous 0,50 mg/L, soit 500 µg/L.
Au-dessus du seuil, la liste des causes possibles est longue : phlébite ou embolie, mais aussi chirurgie, traumatisme, infection, inflammation, cancer, grossesse, âge ou effort prolongé. Un résultat élevé n’est donc pas un diagnostic.
Ce que dit la science
Le niveau de preuve est élevé. Le dosage des D-dimères, associé à un score clinique, fait partie des stratégies validées pour écarter une embolie pulmonaire ou une phlébite.
L’étude ADJUST-PE a inclus 3 346 patients suspects d’embolie pulmonaire dans 19 centres européens, dont plusieurs en France. Chez les patients dont les D-dimères se situaient entre 500 µg/L et leur seuil ajusté à l’âge, laissés sans anticoagulant, un seul sur 331 a présenté un événement thromboembolique à trois mois, soit 0,3 %. Chez les 75 ans et plus avec une probabilité clinique non forte, le seuil ajusté a permis d’écarter l’embolie chez 29,7 % d’entre eux, contre 6,4 % avec le seuil fixe, sans faux négatif supplémentaire.
Chez le sportif, Prisco et ses collègues (Thrombosis Research, 1998) ont mesuré une hausse de 215 % des D-dimères juste après un marathon, avec un retour à la base en 48 heures. Une étude plus récente chez 67 marathoniens (Zadow et al., European Journal of Applied Physiology, 2018) retrouve une activation de la coagulation et de la fibrinolyse chez tous les coureurs, moins marquée pour les D-dimères chez ceux qui portaient des chaussettes de compression.
Les analyses à associer
- Fibrinogène : sa baisse associée oriente vers une consommation, comme dans une CIVD.
- Plaquettes : même logique, et surveillance sous héparine.
- Taux de prothrombine : complète le bilan d’une coagulation activée.
- Protéine C réactive : situe une inflammation qui peut expliquer des D-dimères élevés.
À retenir
- Les D-dimères proviennent de la dégradation d’un caillot de fibrine.
- Sous 500 µg/L, avec une probabilité clinique non forte, une embolie ou une phlébite peut être écartée.
- À partir de 50 ans, un seuil ajusté (âge multiplié par 10) est validé.
- Un taux élevé n’est pas un diagnostic : âge, grossesse, infection, chirurgie ou effort le font monter.
- Ce test s’interprète toujours avec le médecin et un score clinique.