Acide méthylmalonique

Ce que mesure l’analyse

L’acide méthylmalonique (MMA) est un intermédiaire du métabolisme de certains acides aminés et des acides gras à chaîne impaire. Il est transformé en succinyl-CoA par une enzyme, la méthylmalonyl-CoA mutase, qui a besoin de vitamine B12 (cobalamine) pour fonctionner. Si la B12 manque à l’intérieur des cellules, cette étape ralentit et le MMA s’accumule. Il passe alors dans le sang, puis dans les urines.

Le MMA est donc un marqueur fonctionnel : il ne mesure pas la quantité de B12 circulante, mais l’effet de son manque sur le métabolisme. Il augmente aussi, de façon bien plus forte, dans des maladies héréditaires rares, les acidémies méthylmaloniques, où l’enzyme ou la voie des cobalamines est déficiente.

Comment se passe le prélèvement

Le MMA se dose dans le sang (sérum ou plasma) ou dans les urines. Les consignes varient selon le laboratoire : demandez-lui si un jeûne ou un échantillon du matin est exigé pour votre dosage. Pour les urines, le résultat est rapporté à la créatinine pour corriger la dilution.

Signalez toute prise récente de vitamine B12, en complément ou en injection : elle fait baisser le MMA et peut masquer une carence. Respectez aussi le délai et les conditions de conservation indiqués, car ils dépendent de la méthode.

Comment lire le résultat

Dans le sang, le MMA s’exprime en µmol/L. Dans les urines, il s’exprime en mmol/mol de créatinine, ce qui équivaut à des µmol/mmol de créatinine. Il existe des intervalles de référence anciens : en 1989, une équipe danoise rapportait pour le sérum un intervalle de 0,08 à 0,56 µmol/L avec sa méthode, et des chiffres comparables pour l’urine (Rasmussen, 1989)¹. Ces valeurs sont propres à une méthode. Les recommandations britanniques estiment que des seuils définitifs sont impossibles à cause de la variété des techniques, et que chaque laboratoire doit établir ses propres valeurs de référence (Devalia et al., 2014)². Comparez donc votre résultat aux normes de votre compte rendu.

Ce qui compte vraiment : le contexte clinique, la fonction rénale et les autres marqueurs de B12. Une valeur modérément élevée chez une personne symptomatique et à risque pèse davantage que la même valeur isolée chez une personne sans symptôme.

Ce que dit la science

Le niveau de preuve est courant : le MMA est utilisé en pratique et recommandé comme test de seconde intention, mais il n’existe pas d’étalon-or pour définir la carence en B12. Selon les recommandations britanniques, la B12 sérique reste le premier test, et le MMA plasmatique aide à clarifier les situations ambiguës. L’homocystéine est moins spécifique que le MMA, et l’holotranscobalamine pourrait servir en première intention, avec une zone grise (Devalia et al., 2014). Quand les signes cliniques sont évocateurs, ces recommandations disent de ne pas retarder le traitement à cause d’un test discordant.

Le MMA sanguin a une limite connue : il s’accumule aussi lors d’une insuffisance rénale, ce qui réduit sa spécificité. Une étude d’Angers a suivi 127 patients dont la B12 plasmatique était comprise entre 201 et 350 ng/L. Le rapport MMA/créatinine urinaire ne dépendait pas de la fonction rénale, contrairement au MMA et à l’homocystéine plasmatiques. Son aire sous la courbe était de 0,71, une performance diagnostique modeste, et un seuil de 1,45 µmol/mmol avait une spécificité de 87,9 % (Supakul et al., 2020)³. Les auteurs parlent d’un biomarqueur prometteur, notamment en cas d’atteinte rénale. Ce seuil vient d’une seule étude, dans une population précise : ce n’est pas une valeur de référence à appliquer telle quelle.

Les analyses à associer

Le MMA se lit avec la vitamine B12 et l’holotranscobalamine, qui mesurent la B12 circulante et sa fraction active, et avec l’homocystéine, qui monte aussi en cas de carence mais de façon moins spécifique. La créatinine permet de vérifier que la fonction rénale n’explique pas une élévation du MMA sanguin. L’hémogramme (volume des globules rouges, hémoglobine) complète le tableau.

À retenir

• Le MMA s’accumule quand la vitamine B12 manque dans les cellules ; il se dose dans le sang ou les urines.
• Il sert surtout en seconde intention, pour lever un doute quand la B12 sanguine est limite.
• Une insuffisance rénale peut faire monter le MMA sanguin sans carence en B12.
• Les seuils dépendent des méthodes : chaque laboratoire a ses normes.
• Les causes d’une valeur haute sont des pistes à discuter avec un médecin, pas un diagnostic.