La stéatose hépatique non alcoolique est définie par une accumulation de graisses dans le foie (stéatose), en l’absence de consommation excessive d’alcool. Elle regroupe un large spectre de lésions hépatiques, allant de la simple stéatose à la stéato-hépatite (MASH, anciennement NASH), pouvant progresser vers la fibrose, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.
La MAFLD (anciennement NAFLD) est devenue la première cause de maladie chronique du foie dans les pays occidentaux, avec une prévalence estimée entre 20 à 30 % dans la population générale. En France, on estime qu’environ 1 adulte sur 5 serait atteint. Cette « épidémie silencieuse » est étroitement liée à celle de l’obésité et du diabète de type 2.
Le diagnostic de la MAFLD est un enjeu crucial, car il conditionne la prise en charge précoce des patients, avant l’apparition de complications hépatiques sévères. Nous verrons dans cet article les différentes méthodes diagnostiques, leurs avantages et leurs limites respectives.
Examens biologiques
Enzymes hépatiques
Une simple prise de sang permet le dosage sérique des enzymes hépatiques, comme l’alanine aminotransférase (ALAT), l’aspartate aminotransférase (ASAT) et la gamma-glutamyl transférase (GGT), qui constitue le test biologique de première intention.
Des taux élevés de ces enzymes traduisent des lésions des cellules du foie (hépatocytes). Toutefois, ces anomalies ne sont pas toujours présentes chez les patients MAFLD, en particulier en début d’évolution ou en cas de stéatose isolée.
Anomalies métaboliques
La MAFLD est étroitement liée à des troubles métaboliques comme l’obésité, la résistance à l’insuline ou le diabète de type 2.
On retrouve fréquemment chez les patients MAFLD des anomalies du bilan lipidique telles qu’une :
- Hypertriglycéridémie (triglycérides > 1,5 g/L) dans 20 à 80 % des cas ;
- Diminution du HDL-cholestérol dans 30 à 60 % des cas ;
- Augmentation des taux de LDL-cholestérol dans ~20 % des cas.
Ces dyslipidémies, en augmentant le flux d’acides gras libres du tissu adipeux vers le foie, participent à la genèse de la stéatose hépatique.
Une intolérance au glucose ou un diabète de type 2 est un terrain propice aux maladies du foie. L’hyperinsulinémie et l’insulinorésistance stimulent la lipogenèse et inhibent l’oxydation des acides gras dans le foie, conduisant à l’accumulation de triglycérides.
Scores non-invasifs
Des scores combinant des paramètres clinico-biologiques ont été développés pour évaluer de façon non-invasive la sévérité de la fibrose hépatique :
- Le score MAFLD Fibrosis Score intègre l’âge, l’IMC, la glycémie à jeun, les taux de plaquettes, d’albumine, le ratio ASAT/ALAT. Un score < -1,455 permet d’exclure une fibrose avancée avec une valeur prédictive négative de 93 %.
- Le score FIB-4 associe l’âge, les taux d’ASAT, de plaquettes et d’ALAT. Un score < 1,3 a une VPN de 94 % pour exclure une fibrose sévère.
Ces scores non-invasifs sont utiles pour identifier les patients à risque de fibrose significative, qui nécessitent une évaluation plus approfondie.
Imagerie
Les techniques d’imagerie sont essentielles pour confirmer le diagnostic de stéatose hépatique et évaluer la sévérité de la maladie.
Échographie abdominale
L’échographie abdominale est l’examen de première intention devant une suspicion de MAFLD. Cet examen non invasif et facilement accessible permet de visualiser une éventuelle infiltration graisseuse du foie.
En échographie, la stéatose se traduit par une augmentation de l’échogénicité (réflectivité) du parenchyme hépatique, donnant un aspect de foie « brillant ». D’autres signes échographiques sont parfois associés (atténuation postérieure du faisceau ultrasonore, perte de visibilité des parois vasculaires…).
Élastographie
Les techniques d’élastographie impulsionnelle (Fibroscan®, ARFI), en mesurant de façon non-invasive l’élasticité/ la dureté du foie qui reflète le degré de fibrose, permettent d’évaluer la sévérité de la maladie et le risque d’évolution vers la cirrhose.
Le Fibroscan est un examen indolore qui dure moins de dix minutes. L’élasticité du foie est mesurée en kiloPascal (kPa), avec un classement des scores :
- de 2,5 à 7 kPa : absence de fibrose ou fibrose minime (F0-F1) ;
- de 7,1 à 9,4 kPa : fibrose modérée (F2) ;
- de 9,5 à 14 kPa : fibrose sévère (F3) ;
- au-delà de 14 kPa : cirrhose (F4).
IRM hépatique
L’IRM hépatique, grâce la séquence nommée Dixon, permet de confirmer le diagnostic de stéatose en quantifiant précisément la fraction de graisse intrahépatique, considérée comme la méthode de référence.
L’IRM permet également d’évaluer l’activité inflammatoire par séquences de diffusion, et la fibrose hépatique par élastographie IRM.
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Histologie (biopsie)
La biopsie hépatique permet le diagnostic de certitude de MAFLD et la stadification précise des lésions. Cependant, cet examen invasif est réservé aux cas où le diagnostic reste incertain ou pour évaluer la sévérité avant d’initier un traitement.
L’analyse anatomo-pathologique du foie va permettre :
- Confirmation et graduation de la stéatose (proportion d’hépatocytes avec vacuoles lipidiques) ;
- Évaluation de l’activité nécrotico-inflammatoire (score NAS) ;
- Stadification de la fibrose selon les scores METAVIR ou Kleiner.
Sur le plan histologique, la MAFLD est définie par une stéatose touchant > 5% des hépatocytes. La MASH correspond à une stéatose associée à une inflammation lobulaire et à une ballonnisation des hépatocytes.
Bien qu’elle soit une méthode de référence, la biopsie du foie présente certaines limites :
- Caractère invasif (complications dans de rares cas) ;
- Échantillonnage restreint sujet à variabilité (erreurs de stadification possible) ;
- Coût élevé ;
- Interprétation sujet à variabilité inter-observateur.
Ce qu’il faut retenir
Le diagnostic de la MAFLD repose sur une combinaison d’examens biologiques, d’imagerie et parfois d’histologie, permettant de confirmer la présence de graisses dans le foie et d’évaluer la sévérité des lésions.
L’enjeu principal est de diagnostiquer cette maladie émergente de façon précoce, avant l’apparition de complications hépatiques sévères comme la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire.
