Vitiligo

Le vitiligo est une maladie de peau relativement fréquente, touchant 0,5 à 2 % de la population mondiale selon les études, soit 300 000 à 1,2 million de personnes. Cette affection se manifeste par l’apparition de taches blanches plus ou moins étendues sur la peau, correspondant à une perte de pigmentation (dépigmentation). Ces zones décolorées sont dues à la disparition progressive des mélanocytes, les cellules responsables de la production de mélanine qui donne sa couleur à la peau.

Bénin sur le plan médical, le vitiligo n’est ni douloureux, ni contagieux. Cependant, de par son caractère inesthétique et affichant, il peut avoir un retentissement psychologique important, altérant significativement la qualité de vie des personnes atteintes. Hommes et femmes sont concernés de façon égale, et le vitiligo peut survenir à tout âge, même si les premiers signes apparaissent le plus souvent avant 30 ans. Tous les phototypes de peau peuvent être touchés, la dépigmentation étant cependant plus visible sur les peaux mates ou foncées.

Symptômes et diagnostic

Principaux symptômes et signes cliniques

Le vitiligo se caractérise par l’apparition de taches blanches comme de la craie, aux contours bien définis par une bande de peau plus foncée. Ces macules dépigmentées sont de taille variable, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Elles sont le plus souvent localisées de façon symétrique sur :

• Le visage, en particulier autour des orifices (bouche, nez, yeux) ;
• Le dos des mains et les doigts ;
• Les poignets, les coudes, les genoux ;
• Les pieds et les chevilles ;
• Les aisselles, l’aine, la région génitale et anale.

Les muqueuses (lèvres, organes génitaux) et les phanères (poils, cheveux) situés au niveau des plaques peuvent également perdre leur pigmentation et devenir blancs. Au début de la maladie, les taches peuvent avoir un aspect en confettis ou présenter des bordures irrégulières. Elles ont tendance à s’agrandir progressivement avec le temps. Bien que généralement asymptomatiques, elles s’accompagnent parfois de démangeaisons ou de sensations de brûlure lors de leur apparition.

Les différents types

On distingue plusieurs formes de vitiligo en fonction de l’étendue et de la distribution des zones dépigmentées :

• Le vitiligo généralisé (ou vitiligo commun) : forme la plus fréquente, caractérisée par des macules réparties de façon symétrique sur différentes parties du corps. L’évolution est lente et progressive.
• Le vitiligo segmentaire : les tâches ne concernent qu’un côté du corps ou suivent le trajet d’un nerf. Il débute plus précocement, s’étend rapidement puis se stabilise.
• Le vitiligo universel : forme rare et sévère où la quasi-totalité du corps est dépigmentée.
• Le vitiligo localisé (ou focal) : atteinte limitée à une zone comme les mains, le visage ou les organes génitaux.

Diagnostic par un dermatologue

Le diagnostic du vitiligo est avant tout clinique. Il repose sur l’examen attentif des lésions dépigmentées par le dermatologue. Pour mieux visualiser les zones atteintes, surtout lorsqu’elles sont peu visibles à l’œil nu, il est possible d’utiliser une lampe de Wood. Cet appareil, qui émet une lumière ultraviolette, permet de faire ressortir les plaques de vitiligo qui apparaissent alors d’un blanc éclatant.

En cas de doute, notamment pour éliminer d’autres causes de dépigmentation (pytiriasis versicolor, dermatite atopique, psoriasis…), une biopsie cutanée peut être réalisée. L’examen au microscope montre alors une disparition des mélanocytes dans l’épiderme. Un bilan sanguin à la recherche de maladies auto-immunes associées est également recommandé.

Causes et facteurs de risque

Une maladie auto-immune d’origine multifactorielle

Les causes exactes du vitiligo ne sont pas encore totalement élucidées mais il est aujourd’hui admis qu’il s’agit d’une maladie multifactorielle impliquant des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux.

L’hypothèse auto-immune est la plus communément retenue. Dans le vitiligo, le système immunitaire dysfonctionne et produit des auto-anticorps qui s’attaquent par erreur aux mélanocytes, entraînant leur destruction progressive. Cette réaction auto-immune inappropriée serait liée à une prédisposition génétique. En effet, un terrain familial est retrouvé dans près de 30 % des cas et plus de 15 gènes de susceptibilité ont été identifiés.

Facteurs déclenchants et aggravants

Chez les personnes prédisposées, certains facteurs semblent pouvoir déclencher ou aggraver le vitiligo :

• Un stress intense ou un choc psychologique ;
• Des traumatismes cutanés répétés comme les frottements, les coups de soleil, les brûlures, les plaies ;
• Le contact avec des produits chimiques comme les dérivés phénoliques (teintures capillaires, révélateurs photo).

Cependant, ces facteurs restent des éléments favorisants sur un terrain à risque et ne doivent pas être considérés comme des causes directes de la maladie. Leur éviction ne permet pas non plus d’empêcher la survenue du vitiligo.

Maladies auto-immunes associées au vitiligo

Il existe une association fréquente entre vitiligo et autres pathologies dysimmunitaires, retrouvée chez près de 20 % des patients. Les affections les plus souvent observées sont :

• Les maladies thyroïdiennes auto-immunes (Hashimoto, Basedow) ;
• Le diabète de type 1 ;
• La maladie de Biermer (anémie de Biermer) ;
• La maladie d’Addison ;
• La polyarthrite rhumatoïde ;
• Le lupus érythémateux disséminé ;
• La pelade (alopécie en plaques).

Un dépistage de ces pathologies est donc recommandé, en particulier pour les troubles thyroïdiens présents dans près d’un tiers des cas de vitiligo.

Traitements

Objectifs de la prise en charge thérapeutique

La prise en charge du vitiligo a pour buts :

• De stopper l’extension des lésions dépigmentées ;
• De favoriser la repigmentation des zones atteintes ;
• De prévenir les récidives après obtention d’une amélioration ;
• De limiter le retentissement psychologique de la maladie.

Les traitements médicaux visent à stimuler les mélanocytes restants pour relancer la production de mélanine. Ils sont d’autant plus efficaces que le vitiligo est récent et peu étendu. Plusieurs mois sont souvent nécessaires avant d’observer une repigmentation significative.

Traitements locaux

Les dermocorticoïdes représentent le traitement de première intention des vitiligos localisés ou peu étendus. Appliqués pendant 2 à 3 mois, ils permettent de stopper l’évolution et d’obtenir une repigmentation dans 50 à 75 % des cas. Cependant, ils exposent à un risque d’atrophie cutanée et de taches brunes en cas d’utilisation prolongée.

Le tacrolimus pommade, un immunosuppresseur local, a une efficacité comparable aux dermocorticoïdes avec une meilleure tolérance. Il est utilisé en deuxième intention, 2 fois par jour pendant 2 à 6 mois.

Les analogues de la vitamine D3 comme le calcipotriol ont montré des résultats intéressants en association aux dermocorticoïdes ou à la photothérapie mais sont peu utilisés en raison d’effets irritants fréquents.

Photothérapies

La photothérapie est le traitement de référence du vitiligo étendu. Elle consiste en une exposition régulière à des rayonnements ultraviolets de type B (UVB) qui stimulent les mélanocytes et ont une action anti-inflammatoire locale. Les séances sont réalisées en cabinet 2 à 3 fois par semaine, à doses progressivement croissantes.

La photothérapie ciblée par laser excimer 308 nm est une alternative intéressante permettant de traiter sélectivement les lésions en épargnant la peau saine. Elle donne des résultats plus rapides mais est aussi plus coûteuse.

La PUVAthérapie associant psoralène oral et UVA est de moins en moins utilisée en raison de ses effets secondaires à long terme (risque de cancers cutanés).

Greffes de mélanocytes

En cas de vitiligo stable et résistant aux traitements médicaux, une autogreffe de mélanocytes ou de peau mince prélevés en peau saine peut être proposée. Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles (greffe en pastille, suspension de cellules…) avec des résultats variables selon les études. Cette approche est réservée aux formes localisées en raison de son caractère invasif.

Traitements en cours de développement et perspectives

De nouvelles pistes thérapeutiques sont à l’étude dans le vitiligo :

• Les inhibiteurs de JAK par voie locale ou orale ;
• Les anticorps anti-interleukine 15 ;
• Le tofacitinib, un immunosuppresseur oral ;
• La greffe de mélanocytes cultivés ou de cellules souches ;
• L’afamélanotide, un analogue de l’hormone de stimulation des mélanocytes.

Des essais cliniques sont en cours pour évaluer l’efficacité et la sécurité de ces nouvelles approches qui pourraient enrichir l’arsenal thérapeutique du vitiligo dans les années à venir.

Techniques de camouflage et maquillage correcteur

Pour atténuer l’aspect inesthétique des zones dépigmentées et améliorer la qualité de vie, il existe différentes solutions de camouflage :

• Maquillage correcteur haute couvrance : des fonds de teint compacts ou fluides fortement pigmentés permettent de masquer efficacement les taches. Il faut choisir une teinte adaptée à sa carnation et appliquer le produit par tapotements en insistant sur les bordures des lésions. Des poudres matifiantes peuvent être utilisées pour un fini naturel. Le maquillage doit être renouvelé quotidiennement.
• Autobronzants : appliqués régulièrement, ils permettent de foncer la peau saine pour atténuer le contraste avec les zones dépigmentées. Attention cependant à ne pas accentuer la démarcation en cas d’application irrégulière.
• Tatouage médical ou dermopigmentation : cette technique consiste à introduire des pigments dans le derme pour colorer durablement les zones blanches. Elle nécessite plusieurs séances et un entretien régulier car les résultats s’estompent avec le temps. Des risques de cicatrices ou d’allergies existent.
• Vêtements couvrants, accessoires : porter des manches longues, des collants, utiliser des gants ou du maquillage camouflant sur les mains permet aussi de masquer les lésions du vitiligo au quotidien.

L’apprentissage de ces techniques de camouflage peut se faire lors d’ateliers pratiques animés par des professionnels, dans le cadre de programmes d’éducation thérapeutique. Ils redonnent confiance aux patients et les aident à mieux accepter leur image.

Vos questions fréquemment posées

Ce qu’il faut retenir

Le vitiligo est une affection dermatologique fréquente et complexe, dont les causes précises restent encore mal connues. Bien que bénigne sur le plan médical, elle peut avoir un retentissement psychologique et social majeur en raison des taches dépigmentées inesthétiques qu’elle provoque.

Au-delà des traitements dermatologiques, une approche globale médico-psychologique est essentielle pour limiter l’impact du vitiligo sur la qualité de vie. L’évaluation de la souffrance psychique à l’aide d’échelles spécifiques, les groupes de soutien, les psychothérapies aident les patients à mieux vivre avec leur maladie.