Embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire est une pathologie potentiellement mortelle qui survient lorsqu’un ou plusieurs vaisseaux sanguins des poumons sont obstrués par un caillot sanguin (également appelé thrombus). Ce caillot migre le plus souvent des veines profondes des jambes ou du bassin jusqu’aux artères pulmonaires où il va bloquer la circulation sanguine.

On estime que l’embolie pulmonaire touche entre 60 000 et 100 000 personnes chaque année en France. Bien que n’importe qui peut développer cette pathologie, certaines personnes présentent davantage de facteurs de risque. L’embolie pulmonaire est la 3e cause de mortalité cardiovasculaire après l’infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux. Elle est responsable d’environ 10 000 décès par an dans le pays.

Si elle n’est pas diagnostiquée et traitée à temps, l’embolie pulmonaire peut entraîner une défaillance cardiaque et respiratoire pouvant conduire au décès. Heureusement, avec un traitement adapté la majorité des patients récupèrent complètement.

Symptômes

Les symptômes les plus fréquents de l’embolie pulmonaire sont :

• Essoufflement (dyspnée) : Survient brutalement au repos ou à l’effort, parfois accompagné d’une accélération du rythme respiratoire. C’est souvent le premier symptôme ressenti.
• Douleur thoracique : Type point de côté, parfois décrite comme une douleur aiguë qui augmente à l’inspiration profonde. La douleur est généralement localisée au niveau du sternum ou entre les omoplates.
• Toux : Souvent sèche et irritante. Elle peut être accompagnée de crachats teintés de sang (hémoptysie) dans environ 20 % des cas.

D’autres symptômes sont possibles dans les formes plus sévères :

• Vertiges, évanouissement ;
• Sueurs froides, nausées ou vomissements ;
• Tachycardie (accélération des battements cardiaques) ;
• Fièvre.

Il est à noter que dans de rares cas, l’embolie pulmonaire peut survenir sans symptômes significatifs. On parle alors d’embolie « silencieuse » .

Causes et facteurs de risque

La majorité des embolies pulmonaires sont causées par des caillots sanguins (thrombus) qui se forment au niveau des veines profondes des jambes ou du bassin, un phénomène appelé thrombose veineuse profonde. Ces caillots migrent ensuite par le système veineux jusqu’aux poumons où ils vont obstruer la circulation sanguine au niveau des artères pulmonaires.

Plusieurs facteurs augmentent le risque de développer une embolie pulmonaire :

Immobilisation prolongée

• Chirurgie ou hospitalisation récente ;
• Plâtre ou attelle aux jambes ;
• Alitement prolongé ;
• Voyage en avion de plus de 4h.

Traumatisme / fracture

• Surtout au niveau des membres inférieurs ou du bassin.

Cancer

• Surtout cancers du pancréas, de l’estomac, du poumon, du cerveau ou hématologiques (leucémie).

Grossesse / post-partum

Jusqu’à 6 semaines après l’accouchement.

Contraceptifs oraux

Surtout ceux contenant un œstrogène.

Troubles de la coagulation

• Déficit en protéine C ou S ;
• Syndrome des antiphospholipides ;
• Mutations du facteur V de Leiden.

Autres

• Antécédents personnels ou familiaux de thrombose ;
• Tabagisme ;
• Obésité (IMC > 30) ;
• Insuffisance cardiaque ou respiratoire ;
• La prise de stéroïdes anabolisants augmente le risque de caillots sanguins et d’embolie pulmonaire. Ces substances modifient l’équilibre de la coagulation.
• Voyages prolongés en position assise (avion, voiture, train).

Diagnostic

Devant des symptômes évocateurs d’embolie pulmonaire, le médecin procède dans un premier temps à un examen clinique complet, avec prise des constantes vitales (pouls, tension artérielle, saturation en oxygène).

Des examens biologiques sont ensuite prescrits, notamment un dosage sanguin des D-dimères. Ce test permet d’évaluer l’activation de la coagulation sanguine. S’il est normal, il permet d’écarter le diagnostic d’embolie pulmonaire dans la majorité des cas.

Des examens d’imagerie médicale sont indispensables pour confirmer le diagnostic :

• Scanner thoracique : Examen de référence, il permet de visualiser directement la présence d’un caillot dans les artères pulmonaires. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 95 %.
• Échographie Doppler des membres inférieurs : Permet de rechercher une thrombose veineuse profonde (caillot) au niveau des veines des jambes. Retrouvée dans environ 50 % des embolies pulmonaires.
• Échocardiographie : Visualise les conséquences de l’embolie sur le cœur et les artères pulmonaires (dilatation du ventricule droit, hypertension artérielle pulmonaire).

D’autres examens plus spécifiques comme l’angioscanner thoracique, la scintigraphie de ventilation/perfusion ou l’IRM cardiaque peuvent être indiqués dans certains cas.

Traitements

Le traitement de l’embolie pulmonaire vise deux objectifs :

1. Dissoudre le caillot à l’aide de médicaments anticoagulants ;
2. Prévenir l’aggravation ou la récidive grâce à une anticoagulation prolongée.

Anticoagulants

Les anticoagulants empêchent la formation et l’extension des caillots. Ils ne dissolvent cependant pas les caillots déjà formés.

L’héparine est administrée par voie intraveineuse à l’hôpital pendant au moins 5 jours. Elle agit rapidement mais nécessite une surveillance étroite, notamment du taux de plaquettes.

Les anticoagulants oraux comme le rivaroxaban (Xarelto), l’apixaban (Eliquis), le dabigatran (Pradaxa) ou encore la warfarine (Coumadin) sont ensuite pris à domicile pour une période minimale de 3 à 6 mois. Ils sont aussi efficaces que l’héparine, avec moins d’effets secondaires.

Thrombolyse

La thrombolyse médicamenteuse vise à dissoudre rapidement le caillot à l’aide d’enzymes fibrinolytiques comme l’altéplase (Actilyse). Elle est indiquée en cas d’instabilité hémodynamique menaçant le pronostic vital.

Filtration veineuse

La filtration veineuse est une technique minimalement invasive qui aspire le caillot hors de l’artère pulmonaire à l’aide d’un cathéter introduit par une veine du cou ou de l’aine. Elle est envisagée lorsque les traitements médicaux échouent ou ne sont pas tolérés.

Chirurgie

Dans de rares cas où la vie du patient est en danger, une intervention chirurgicale est nécessaire pour retirer mécaniquement le caillot ou placer un filtre dans l’artère pulmonaire pour prévenir la migration de nouveaux caillots.

Complications

Même avec un traitement adéquat, l’embolie pulmonaire peut entraîner des complications sérieuses:

• Pression artérielle pulmonaire élevée : l’obstruction des vaisseaux pulmonaires entraîne une augmentation de la pression dans ces vaisseaux, ce qui peut mener à une insuffisance cardiaque droite.
• Insuffisance cardiaque droite : le ventricule droit du cœur doit travailler plus fort pour pomper le sang à travers les vaisseaux pulmonaires obstrués, ce qui peut conduire à une défaillance cardiaque.
• Récidive : le risque qu’un nouveau caillot se forme après un premier épisode d’embolie pulmonaire est de 10 à 30 % dans les 10 ans. Une anticoagulation prolongée est donc essentielle.
• Hypertension pulmonaire : dans de rares cas, le rétrécissement progressif des artères pulmonaires obstruées conduit au développement d’une hypertension artérielle pulmonaire persistante.

Prévention

Plusieurs mesures permettent de prévenir l’embolie pulmonaire, en particulier chez les patients à risque :

• Mobilisation précoce après une chirurgie ou un alitement prolongé ;
• Bas de contention pendant et après une immobilisation ;
• Traitement des troubles de la coagulation sous-jacents ;
• Anticoagulants en cas de facteurs de risque temporaires (chirurgie, grossesse) ;
• Arrêt du tabac et contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Le dépistage ciblé de patients asymptomatiques mais à haut risque permet également de diagnostiquer et traiter de manière précoce des embolies pulmonaires avant l’apparition de complications.