Huit patientes sur dix atteintes d’un cancer du sein hormonodépendant reçoivent une chimiothérapie. Et si, pour une partie d’entre elles, ce traitement lourd ne servait à rien ?
La question peut paraître brutale. Elle est pourtant posée, noir sur blanc, par une équipe du Karolinska Institutet (Suède), dans une étude publiée dans la revue Nature Communications(1). Les chercheurs ont travaillé sur le cancer du sein dit “ER+/HER2-“, la forme la plus fréquente, celle qui répond aux hormones féminines. Et leurs résultats remettent en cause un dogme bien installé.
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Un traitement de référence… qui ne fonctionne pas pour tout le monde
Avant une opération du sein, les oncologues prescrivent souvent une chimiothérapie. Objectif : faire fondre la tumeur pour rendre la chirurgie moins agressive et éviter, quand c’est possible, l’ablation complète du sein.
Le problème, c’est que cette chimio ne marche pas chez toutes les patientes. Certaines tumeurs rétrécissent à peine. D’autres ne bougent pas du tout. Résultat : les effets secondaires sont là (chute des cheveux, fatigue, neuropathie, chute des globules blancs), sans le bénéfice.
Jusqu’ici, aucun test fiable ne permettait de savoir à l’avance qui allait répondre et qui allait subir la chimio pour rien.
Un essai suédois à contre-courant
L’équipe du docteur Alexios Matikas a monté un essai clinique baptisé PREDIX LumB. Entre 2016 et 2021, 179 patientes atteintes d’un cancer du sein ER+/HER2- supérieur à 2 cm, ou avec atteinte des ganglions, ont été recrutées dans trois hôpitaux de Stockholm.
Toutes les patientes ont reçu deux traitements différents avant l’opération, mais dans un ordre tiré au sort :
- Un premier groupe a reçu 12 semaines de chimiothérapie (paclitaxel), puis 12 semaines d’un traitement hormonal associé au palbociclib, un médicament qui bloque la division des cellules cancéreuses ;
- Un second groupe a reçu exactement l’inverse : palbociclib et hormonothérapie d’abord, chimio ensuite.
L’hypothèse des chercheurs était simple. L’ordre compte-t-il ? Et surtout, la chimio est-elle vraiment indispensable chez ces patientes ?
Le résultat qui secoue les oncologues
Premier constat : l’ordre des traitements n’a aucune importance. Ni sur la réduction de la tumeur, ni sur la survie à 5 ans (environ 80% dans les deux groupes).
Deuxième constat, plus dérangeant celui-là. À 12 semaines, 59% des tumeurs avaient bien réagi à la chimio, contre 45% pour le palbociclib plus hormonothérapie. La différence existe, mais elle n’est pas statistiquement significative (p=0,058).
En clair : le palbociclib associé à une simple hormonothérapie fait presque aussi bien que la chimio. Avec nettement moins d’effets secondaires. Et une qualité de vie mieux préservée pendant le traitement, selon les questionnaires remplis par les patientes elles-mêmes.
Mais le vrai coup de théâtre arrive plus loin dans les données.
Une minorité de tumeurs résiste à la chimio… et répond mieux au palbociclib
En creusant l’expression des gènes des tumeurs, les chercheurs ont découvert quelque chose d’inattendu. Un sous-groupe de patientes présentait un profil très particulier :
- Des tumeurs très actives côté prolifération cellulaire ;
- Une signalisation hormonale (œstrogènes) forte ;
- Une activité immunitaire faible.
Ce sous-groupe représente environ 26% des patientes étudiées. Et chez elles, la chimio fait un flop. Seulement 31,6% de réponse à 12 semaines, contre 47,8% avec le palbociclib et l’hormonothérapie.
Pour les autres patientes, c’est l’inverse : la chimio marche mieux (65,6% de réponse contre 43,3%).
Autrement dit : traiter toutes ces femmes avec la même chimio revient à se tromper de cible dans un quart des cas.
CDKPredX, le test qui pourrait changer la donne
Les chercheurs ont traduit cette découverte en un outil concret. Un test baptisé CDKPredX, fondé sur l’analyse de l’expression de 31 gènes dans un échantillon de tumeur.
Ce test classe la patiente en deux catégories :
- CDKPredX positive : la chimio a peu de chances de fonctionner, le palbociclib associé à l’hormonothérapie est probablement plus efficace ;
- CDKPredX négative : la chimio reste le meilleur choix.
Les 31 gènes touchent trois grandes fonctions de la tumeur : la division cellulaire, la signalisation hormonale et le système immunitaire. Rien d’ésotérique, donc. Juste une photographie biologique précise de ce qui fait tourner la tumeur.
Le test tient la route dans une deuxième cohorte
Une signature génétique qui marche sur 163 patientes d’un seul essai, ça reste une piste. Pour qu’elle devienne crédible, il faut la valider ailleurs.
C’est ce qu’ont fait les auteurs, en appliquant CDKPredX aux données de l’essai CORALLEEN, un autre essai randomisé comparant un inhibiteur de CDK4/6 (le ribociclib) à une chimiothérapie chez des femmes atteintes du même type de cancer du sein. Résultat : la signature tient (p=0,048). Les tumeurs CDKPredX positives répondent mieux au traitement hormonal avec inhibiteur de CDK4/6, les négatives mieux à la chimio.
Les chercheurs ont aussi testé le modèle sur deux grosses cohortes indépendantes (I-SPY2 et SCAN-B). Même pattern : les tumeurs CDKPredX positives tirent peu de bénéfice d’une chimio, même adjuvante (après opération).
Ce que cela pourrait changer pour les patientes
“Aujourd’hui, nous n’avons pas de moyen fiable de savoir à l’avance quelles patientes bénéficieront réellement de la chimio avant l’opération”, explique Alexios Matikas, premier auteur et chercheur au département d’Oncologie-Pathologie du Karolinska Institutet.
Son équipe imagine un futur où, avant de prescrire une chimio, on ferait passer un test génétique à la tumeur. Les patientes CDKPredX positives se verraient proposer directement le palbociclib et l’hormonothérapie. Les autres garderaient la chimio classique.
Moins d’effets secondaires pour certaines. Pas de perte de chance pour les autres. Et potentiellement, une économie de traitements pour les systèmes de santé, sachant que le palbociclib, bien que coûteux, évite les hospitalisations et les complications liées à la chimio.
Les limites à garder en tête
L’étude n’est pas sans faiblesses, et les auteurs les reconnaissent. L’échantillon est modeste (179 patientes). Le suivi médian reste court pour un cancer du sein hormonodépendant, dont les rechutes peuvent survenir 10 ou 15 ans après le diagnostic. Et le test CDKPredX n’est pas encore disponible en pratique clinique. Il demande une analyse complète de l’ARN de la tumeur, coûteuse et pas encore standardisée.
Les chercheurs travaillent à une version simplifiée, utilisable sur un seul échantillon, avec un essai prospectif prévu pour évaluer son utilité réelle en consultation.
Un virage vers la médecine de précision
Ce qui rend cette étude importante n’est pas qu’elle prouve la supériorité d’un traitement sur un autre. Elle n’en prouve aucune. Elle montre autre chose : que le cancer du sein ER+/HER2- n’est pas une maladie unique, mais une mosaïque de profils biologiques qui réclament des réponses différentes.
Le vrai progrès est là. Arrêter de traiter toutes les patientes avec le même protocole. Et commencer à choisir, pour chacune, le traitement qui a réellement des chances de fonctionner.
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Sources éditoriales et fact-checking
